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19/02/2020 - Diretores da APM conhecem Projeto Acerto, para acelerar recuperação pós-operatória

No dia 14 de fevereiro, os diretores da Associação Paulista de Medicina receberam o gastroenterologista cirúrgico José Eduardo de Aguilar Siqueira do Nascimento, para falar sobre o projeto Acerto - Aceleração da Recuperação Total pós-operatória, baseado em evidências científicas. Criado há 15 anos, preza pela qualidade de vida e segurança de pacientes cirúrgicos, em termos de imunidade e internação, além de diminuir os custos para o sistema de saúde.

“Notamos, no decorrer dos séculos, uma imensa revolução tecnológica. Hoje, há uma série de aparelhos que ajudam e controlam muito melhor o paciente. Podemos dizer que houve uma abundância importante de recursos médicos, sobretudo nos últimos anos. Em contrapartida, ainda prescrevemos ao assistido pré, intra e pós-operatório como nas décadas de 1970 e 1980, com jejuns prolongados e antibióticos em excesso, mesmo com evidências científicas importantes para acelerar a recuperação do paciente”, reforça Aguilar.

O especialista fez uma síntese histórica sobre os primeiros estudos de aceleração do processo de recuperação do paciente, surgidos na década de 1980. “Isso começou a mudar barreiras de jejuns prolongados e excessos de soro na veia do paciente, por exemplo.”

Nos anos 2000, foi criado na Europa o protocolo Eras (Enhanced Recovery After Surgery), que consiste em um conjunto de medidas destinadas a melhorar a recuperação do paciente e diminuir o tempo de internação e as complicações pós-operatórias. “Infelizmente, esse grupo passou a cobrar a implementação do programa em outros países. O custo oneroso interferiu em sua utilização aqui no Brasil”, relata.

Em 2005, a partir de um treinamento em Seminário com a participação de docentes médicos e residentes dos serviços de Cirurgia e Anestesia, nutricionistas, enfermeiros e fisioterapeutas, surge o primeiro e experimental Protocolo de Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória (Acerto), baseado nas mesmas premissas e protocolos científicos internacionais e adaptado à realidade epidemiológica da América Latina.

Terapia nutricional perioperatória, acompanhada por uma equipe multidisciplinar; redução de fluídos endovenosos perioperatório; analgesia pós-operatória (sem dor, o paciente sente-se mais seguro para obter alta precoce); profilaxia e controle de vômitos pós-operatórios; abreviação do jejum pré-operatório; realimentação precoce no pós-operatório; informação pré-operatória; evidência para o uso de drenos e sondas em cirurgia; deambulação ultraprecoce no pós-operatório; abolição do preparo mecânico de rotina do cólon; uso racional de antibióticos em cirurgia; e auditoria periódica de condutas e resultados em cirurgia são as principais condutas do projeto.

No pré-operatório, estudos recomendam de 2 a 3 horas de jejum. “Quando há prescrição de 6 a 8 horas de jejum, as pessoas ficam muito mais exaustas e podem apresentar problemas metabólicos, agravando os casos. Uma amostra com 19 hospitais universitários no Brasil aponta que, de maneira geral, há atrasos cirúrgicos, levando o assistido a ficar até 18 horas sem comer. Isso agrava a resistência operatória e pós-operatória e a resposta inflamatória também aumenta. No entanto, temos visto um avanço importante com a aplicação do protocolo, sobretudo para pacientes idosos, oncológicos e desnutridos”, avalia Aguilar.

No pós-operatório, o Acerto recomenda a realimentação precoce, com a significativa melhora de complicações e redução do tempo de internação. “Um estudo realizado em Barretos mostra que é possível realimentar precocemente, mesmo após a cirurgia gastrointestinal. Outras evidências informam que a alimentação ainda na sala de recuperação anestésica, comandada por um anestesista, acelera a utilidade gástrica. A utilização de goma de mascar, medida extremamente simples, pode ainda contribuir para a recuperação rápida do paciente”, acrescenta.

O preparo do cólon também é abolido do projeto. Em geral, o uso de soluções com efeito catártico na véspera da operação ainda é rotina em diversas partes do mundo. A justificativa para tal procedimento seria a presença de bactérias na luz colônica. “No entanto, contrariamente, estudos acumulados ao longo dos anos mostram que o procedimento desidrata, desequilibra o hidroeletrolítico e pode aumentar o risco de fístula anastomótica e infecções associadas a ferida operatória.”

“Para um País que opera 9 milhões de casos ao ano, diminuir um ou dois dias de internação no sistema público de saúde é possível e importante, com a utilização das melhores recomendações do intra ao pós-operatório”, resume o especialista.

 

Parcerias

O projeto conta com o apoio do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e da Sociedade Brasileira de Cancerologia, entre outros. Presente à reunião na APM, o presidente do CBC – Capítulo São Paulo, Ramiro Colleoni Neto, destacou a importância de estreitar laços não só com as sociedades cirúrgicas, mas também com as outras áreas da Saúde, para aprimoramento e qualificação dos profissionais envolvidos no ato operatório.

“Nessa linha, criamos há seis anos uma comissão multimodal permanente de cuidados pré-operatórios, com o desenvolvimento de trabalhos em total harmonia, inclusive com acadêmicos e residentes. Já ministramos cursos de preparo nutricional e metabólico do paciente cirúrgico em diversos lugares remotos do País, tendo à frente colegas como o Aguillar. Muitas coisas já mudaram, mas a atitude cultural ainda leva um tempo, é uma luta grande”, informou Colleoni, ao destacar ainda a parceria de longa data entre o Colégio e a APM.

O vice-presidente da Associação Jorge Carlos Machado Curi reforçou a necessidade de apoiar o projeto Acerto. “A nossa entidade tem tentado desenvolver algo na linha de segurança do paciente. E a iniciativa tem tudo a ver com isso, pois foi elaborada e adaptada a conceitos tratados internacionalmente. Não é só em questão da nutrição, mas há relação com diversos itens que prezam o bem-estar do paciente”, conclui.

 

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